Cos’è il C-DOM (Servizio Cure Domiciliari)

La programmazione sanitaria nazionale definisce il Servizio Cure Domiciliare come setting privilegiato dell’assistenza territoriale. Secondo il DPCM 12 gennaio 2017, le cure domiciliari (CD) rispondono ai bisogni di persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse, garantendo percorsi assistenziali costituiti dall’insieme organizzato di trattamenti medici, riabilitativi, infermieristici e di aiuto infermieristico.

L’Intesa Stato Regioni del 4 agosto 2021 (n. 151/CSR) riconosce che le CD “richiedono una peculiare e complessa organizzazione, un lavoro di rete che coordina e integra le varie figure professionali (medici, infermieri, professionisti della riabilitazione, operatori sociali e altre), definendo la necessità che le organizzazioni erogatrici rispondano a precisi requisiti di sicurezza e qualità, a garanzia della tutela della salute dei cittadini”.

L’art. 22 del DPCM 12 gennaio 2017 articola le risposte assistenziali domiciliari in differenti livelli di intensità e complessità assistenziale, individuati a partire dalla Valutazione multidimensionale (VMD). La VMD permette di identificare i bisogni e le risorse delle persone e definire Progetto individuali (PI), che guidano la scelta dei setting di cura più appropriati e la formulazione e implementazione dei Piani di assistenza individualizzati (PAI). Lo stesso art. 22, comma 3, distingue le CD in:

• CD (cure domiciliari) di livello base: costituite da prestazioni professionali in risposta a bisogni sanitari di bassa complessità di tipo medico, infermieristico e/o riabilitativo, anche ripetuti nel tempo;
• CD (cure domiciliari) integrate di I, II e III livello: costituite da prestazioni professionali prevalentemente di tipo medico-infermieristico-assistenziale ovvero prevalentemente di tipo riabilitativo-assistenziale a favore di persone con patologie o condizioni funzionali che richiedono continuità assistenziale ed interventi programmati, caratterizzate da un CIA superiore a 0,14. Richiedono la VMD e la definizione di un PAI o PRI.

Obiettivi

Le Cure domiciliari hanno come obiettivi:

•  la stabilizzazione del quadro clinico;
•  la stabilizzazione del quadro clinico della persona a seguito di dimissione ospedaliera;
•  garantire la continuità dell’assistenza tra sistema sanitario, sociosanitario e sociale;
•  il miglioramento della qualità della vita quotidiana e il rallentamento del declino funzionale;
•  la prevenzione dell’utilizzo inappropriato o intempestivo dell’ospedalizzazione di setting residenziali territoriali;
•  prevenire/limitare il deterioramento della persona in condizione di fragilità, rispondendo ad una logica di prevenzione del carico di cronicità/fragilità e di inclusione della persona attraverso il sostegno al suo mantenimento nel proprio contesto di vita.

Il Servizio di Cure Domiciliari (C-DOM) si colloca quindi nella rete di servizi sociosanitari volti a garantire alle persone, in condizione di fragilità, prestazioni sociosanitarie integrate “a domicilio”, anche in contesti di residenzialità individuale/collettiva, alternativa alla propria casa, eletti dalla persona a dimora abituale.

A chi si rivolge (target popolazione assistita)

Il servizio C-DOM è rivolto a persone in situazione di fragilità, caratterizzate dalla presenza di:

• Una situazione di non autosufficienza parziale o totale, di carattere temporaneo o definitivo;
• Una condizione di non deambulabilità e di non trasportabilità presso presidi sanitari ambulatoriali in grado di rispondere ai bisogni della persona;
• Una rete familiare e/o formale o informale di supporto;
• Condizioni abitative che garantiscano la praticabilità dell’assistenza, acquisite anche a seguito di azioni necessarie per il superamento di eventuali fattori che la ostacolano (es. abbattimento di barriere architettoniche).

Non sono previsti limiti di età né di reddito.

Prestazioni erogate

L’utente che usufruisce del servizio C-DOM viene raggiunto al proprio domicilio da personale qualificato per la somministrazione di prestazioni di natura socio-sanitaria:

• attività infermieristiche (es. medicazioni, prelievi venosi, cambio catetere) e di aiuto infermieristico (educazione sanitaria)
• attività riabilitative tramite l’accesso del fisioterapista (es. rieducazione motoria, mobilizzazione passiva e attiva assistita, ripristino delle attività quotidiane attraverso esercizi di equilibrio e di rinforzo muscolare)

Sono inoltre previste anche attività di tipo sociale a rilievo sanitario (es. cura della persona, bagno assistito, prevenzione piaghe da decubito) con l’intervento degli operatori ausiliari o di natura specialistica (fisiatra, psicologo, geriatra) attivabili solo in casi definiti e particolari.

La frequenza degli interventi e la loro natura saranno stabiliti in fase di accesso al servizio, ed eventualmente rivalutati in seguito, e saranno garantiti tramite la stesura e il rispetto del P.A.I. (Piano Assistenziale Individuale).

In generale possono essere soddisfatti i seguenti bisogni:

• bisogni semplici (prestazionali)
• bisogni complessi (CD Base):
  •             prelievi;
  •             prestazionale generico;
  •             percorso gestione Alvo;
  •             percorso gestione Catetere;
  •             percorso gestione Stomie;
  •             percorso Lesioni (articolato in Lesioni A, Lesioni B, Lesioni C);
  •             percorso Fisioterapia (articolato in Fisioterapia A, Fisioterapia B, Fisioterapia C, Fisioterapia D).

Risposte a bisogni compositi (multidimensionali e/o multiprofessionali) CD Integrate:

•  Livello I;
•  Livello II;
•  Livello III (articolato in IIIA, IIIB, IIIC);
•  Alta Intensità.

Tutti i percorsi comprendono:

• l’addestramento del familiare e l’informazione rispetto alle regole di vita e di attenzione correlate al processo oggetto del percorso;
• la valutazione del dolore con scala validata coerente con l’eventuale presenza di compromissione cognitiva;
• l’osservazione professionale di eventuali cambiamenti o variabili che possano suggerire la necessità di una rivalutazione o la proposta di passaggio a profili assistenziali a maggiore intensità o complessità.

I percorsi costituiscono il riferimento per la stesura del PAI

Territorio

La Fondazione Giuseppina Prina svolge il Servizio di Cure Domiciliari su tutto il territorio del Distretto di Erba, quindi nei comuni di Albavilla, Alserio, Alzate Brianza, Anzano del Parco, Asso, Barni, Brenna, Caglio, Canzo, Caslino d’Erba, Castelmarte, Erba, Eupilio, Lambrugo, Lasnigo, Longone al Segrino, Magreglio, Merone, Monguzzo, Orsenigo, Ponte Lambro, Proserpio, Pusiano, Rezzago, Sormano, Valbrona, Veleso.

Condizioni che danno titolo all’accesso

Le CD di base e le CD integrate si rivolgono a persone domiciliate in Regione Lombardia, di qualunque età, che necessitano di cure domiciliari. Per accedere al servizio devono essere presenti le seguenti condizioni:

• bisogni sanitari e sociosanitari gestibili al domicilio;
• non autosufficienza, parziale o totale, di carattere temporaneo o definitivo;
• impossibilità a deambulare e non trasportabilità, con i comuni mezzi, presso i servizi ambulatoriali territoriali;
• presenza di una rete familiare formale e/o informale di supporto;
• caratteristiche abitative che garantiscano la praticabilità dell’assistenza.

Modalità di accesso

L’attivazione delle cure domiciliari avviene con prescrizione del MMG/PDF su ricettario regionale per utenti che necessitano di assistenza/riabilitazione e non possono recarsi presso strutture sanitarie poiché impossibilitati a spostarsi dal domicilio con i comuni mezzi di trasporto. Può essere attivata anche all’esito della dimissione ospedaliera.

La prescrizione deve indicare:

•             la diagnosi di patologia o di condizione;
•             i bisogni o le motivazioni della richiesta di attivazione delle CD, con modalità differenziate per le CD erogabili in forma di percorsi standardizzati e per le forme più complesse.

Per procedere ad una prima valutazione il MMG/PLS compila la scheda triage e la trasmette al Distretto di residenza o di domicilio dell’assistito. Nelle ipotesi in cui il MMG/PLS non possa procedere a tale compilazione, ferma restando in capo allo stesso la prescrizione sulla ricetta, vi provvede l’EVM del distretto ai fini della formulazione del Progetto individuale (PI).

Dal risultato di tale prima valutazione deriva l’ammissibilità o meno della persona al Servizio C-DOM.

Nel caso non si possa procedere viene valutata la necessità di orientare la persona e la famiglia verso altri setting di assistenza, diversamente il punteggio della scheda (sopra o sotto il 7) indirizza verso prestazioni erogate con percorsi standardizzati/prestazioni mono-professionali limitate nel tempo oppure verso prestazioni più complesse che necessitano solitamente di valutazione di II livello.

La persona che accede al servizio, che siano cure domiciliari base o integrate riceve quindi l’elenco dei soggetti accreditati operanti nel distretto di residenza e sceglie l’erogatore cui rivolgersi per ricevere l’assistenza necessaria.

Modalità presa in carico/tempistica erogazione del servizio

Il servizio di cura a domicilio viene attivato secondo le seguenti modalità e tempi massimi:

• La presa in carico (ossia il tempo che trascorre dalla data del primo contatto alla definizione del PAI) è garantita entro 72 ore salvo urgenze segnalate in caso di dimissione protette;
• Il limite delle 72 ore non vale per le prestazioni che a giudizio dell’inviante possono essere differibili.

Erogazione dei servizi

Con la presa in carico del soggetto, la ns. Struttura procede, dopo l’analisi dei bisogni emersi dalla valutazione, alla stesura del P.A.I. e a erogare le prestazioni. Il P.A.I. deve essere coerente con quanto emerso in precedenza, in modo da garantire che vengano messe a disposizione dell’assistito e della sua famiglia tutte le competenze professionali necessarie per tutto il periodo previsto.

La Fondazione si impegna a dare attuazione ai protocolli di continuità dell’assistenza previsti dalla normativa vigente ed elaborati dalle figure sanitarie competenti.

Durante il periodo di erogazione del servizio è tenuto aggiornato, presso il domicilio della persona assistita, un diario domiciliare per la registrazione delle prestazioni erogate dai diversi operatori, datate e controfirmate dall’operatore e dall’assistito/Tutore/amministratore di sostegno, al fine di assicurare l’integrazione degli interventi ed il trasferimento reciproco delle informazioni per il raggiungimento degli obiettivi assistenziali.

Se dovessero intervenire delle variazioni nelle condizioni della persona assistita si procede ad una rivalutazione che può portare o ad un rinnovo del medesimo profilo o all’attribuzione di un nuovo livello di assistenza. Tale rivalutazione deve essere ripetuta o effettuata:

• sempre dopo un ricovero;
• in presenza di nuovi eventi o altre variazioni delle condizioni clinico-assistenziali o sociali, rilevate dagli operatori domiciliari, dal MMG/PLS, dagli infermieri di comunità, tali da richiedere cambiamenti del livello di intensità assistenziale;
• dopo una sospensione superiore a 15 giorni;
• periodicamente, in relazione alle indicazioni regionali e nazionali, e comunque ogni 90 giorni durante la presa in carico.
  

Il servizio C-DOM della Fondazione Giuseppina Prina è accreditato presso la Regione Lombardia.

Il servizio è quindi completamente gratuito.

Per attivare il servizio è necessario rivolgersi al proprio Medico di Famiglia.
Per informazioni è comunque possibile contattare la Fondazione

dal lunedì al venerdì dalle ore 09.00 alle ore 13.00 e dalle ore 14.00 alle ore 18.00
Tel. 031/33.32.116 (segreteria telefonica negli orari di chiusura) – Fax 031/33.32.119

email: adi@giuseppinaprina.it

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Questionari di soddisfazione del Cliente

La valutazione della soddisfazione del Cliente viene svolta attraverso la compilazione di un questionario costituito da una serie di domande: tali domande sono relative a giudizi sui servizi erogati e sullo standard percepito di organizzazione ed efficienza. I questionari, che una volta raccolti saranno analizzati in équipe, vengono somministrati a tutti gli Utenti del Servizio, i quali, nella compilazione, possono avvalersi dell’aiuto di un familiare o di altra persona di fiducia.

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